GKV – Leistungen und ihre Lücken

Wann leistet die GKV und wie viel?

Allgemein wird behauptet, dass die gesetzlichen Kassen die komplette Zahnbehandlung und Kieferortho-
pädie sowie ca. die Hälfte der Zahnersatzleistungen übernimmt. Dies ist jedoch differenziert zu betrachten.

Die gesetzlichen Kassen zahlen nur für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Dies bedeutet
u.a., dass Zahnersatzleistungen durch die Kasse ausgeschlossen werden, sobald mindestens 3 Zähne
in einem Quadranten oder 4 Zähne in einem Kiefer fehlen. Hierbei ist unerheblich, ob der Vorsorgenachweis
mit dem Bonusheft erbracht wird. In diesem Fall sind Zahnersatzmaßnahmen selbst zu zahlen oder abzu-
warten bis der Kiefer komplett zahnlos ist. Dann zahlt die Kasse wieder einen Zuschuss zur herausnehmbaren
Prothese.

Außerdem gilt zu beachten, dass in Zukunft mit weiteren Leistungseinschränkungen durch den Gesetzgeber
zu rechnen ist. Wie hoch sind die durch die Kasse übernommen Kosten? Seit ab Januar 2005 die
neuen Erstattungsrichtlinien bei Zahnersatz gelten, gilt parallel das "befundbezogene Festzuschusssystem".
Für standardisiert festgelegte Befunde wurden die Kosten ermittelt wie sie bei einer medizinisch notwendigen
Versorgung anfallen dürfen. Diese so genannte Regelversorgung ist nicht auf die sinnvollste
Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende Versorgung.

Das bedeutet, Sie können nach einer Behandlung wieder zubeißen – aber nicht, dass Sie wieder kraftvoll
zubeißen können. Den von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommenen Anteil an den Kosten
der Regelversorgung nennt man nun Festzuschuss.

Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten
Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten. Die Höhe der Festzuschüsse können Sie der
Festkostenzuschuss-Tabelle entnehmen. Wer vorsorgt bekommt viel mehr – Ich hab doch mein Bonusheft!
Ergänzend zu den Festzuschüssen bei Zahnersatz werden Bonusleistungen gewährt, wenn der Versicherte
nachweisen kann, dass er regelmäßige Vorsorge betrieben hat. Dieser Nachweis muss mit dem vor Jahren
eingeführten Bonusheft geführt werden.

Bonusstufe 0 - keine Vorsorge vorhanden - bedeutet nur Festkostenzuschuss. Dieser beträgt bei Regelversorgung ca. 50% der tatsächlichen Kosten.
Bonusstufe 20 bedeutet ca. 60 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßige zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mind. einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten.
Bonusstufe 30 bedeutet 65 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 10 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßig und ohne Unterbrechung zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalender-halbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mindestens einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten

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Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse?
Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt
versuchen die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche
Materialien zur Auswahl.

Amalgam: Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz
kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und
über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt
und von der GKV zu 100 % übernommen.

Kunststoff: Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen
sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn ( Sicht- ) bereich
werden die Kosten oft übernommen. Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen,
werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu
erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Inlays: bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies
kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten
Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch
nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr
wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material ange-
fertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen
vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Zahlt die GKV Parodontosebehandlungen?
Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des
Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als
medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler
Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und
sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige
Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.

Welche Kassenleistung erhalte ich für Zahnersatz?
Zum Zahnersatz gehört die Versorgung mit festen Kronen, Brücken, Teleskopkronen, mit herausnehmbarem
Zahnersatz wie Teil- und Vollprothesen oder die Versorgung mit Implantaten oder implantatgestütztem Zahnersatz.
Vor Behandlung erstellt Ihnen der Zahnarzt ein Heil- und Kostenplan. In den Heil-und Kostenplänen sind drei Spalten
aufgeführt:

B. hier steht der Befund
R. hier der von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegte Zahnersatz
TP hier die ggf. davon abweichende Therapie Planung zur ggf. besseren Versorgung.

Für jeden möglichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ausgewählt. Für jede
Regelversorgung wurden die Behandlungskosten geschätzt und so der Betrag für die Kosten der medizinischen
Versorgung ermittelt. Zu diesem festgesetzten Betrag gibt es einen Festzuschuss, der derzeit ca. 50 % des festge-
setzten Betrages ausmacht. Wobei in weiteren Gesundheitsreformen dieser Anteil auch durchaus weiter reduziert
werden kann.

Regelversorgung:
Diese Grundversorgung orientiert sich wie bereits beschrieben an der medizinisch notwendigen Versorgung
mit einem funktionell ausreichenden, zweckmäßigen und kostengünstigen Zahnersatz. Der befund-
bezogene Festzuschuss richtet sich nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten.

Gleichartige Versorgung:
Die Leistungen einer gleichartigen Versorgung beinhalten die Leistungen der Regelversorgung, gehen aber noch
darüber hinaus, weil z.B. aus optisch, kosmetischen Gründen noch zusätzliche Verblendungen gewählt wurden. Der
befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungs-
kosten, die Differenzkosten für Material- und Laborkosten, bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen
gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.

Andersartige Versorgung:
Wenn Sie die von Ihrem Zahnarzt und Ihnen gewählte Therapieform gar nicht an den im Rahmen der Regelver-
sorgung vorgegebenen Leistungen orientiert, sondern komplett davon abweicht, spricht man von andersartiger
Versorgung. Sieht die Regelversorgung bei mehreren fehlenden Zähnen z.B. die Versorgung mit einer herausnehm-
baren Teilprothese vor und Sie entscheiden sich für die Versorgung mit festsitzenden Implantaten, handelt es sich
um andersartige Versorgung.

Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behand-
lungskosten, die Differenzkosten für Material- und Laborkosten bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen
gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.

GKV Kassenleistung für Implantate
Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann aber bei be-
stimmter medizinischer Notwendigkeit tatsächlich der Fall sein, allerdings müssen mehrere Ausnahmetatbestände erfüllt
sein, damit ein Implantat über den für die Regelversorgung ermittelten Festkostenzuschuss hinaus bezuschusst wird. In
jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gut-
achter eingeschaltet werden.

Ein Anspruch kann entstehen,
• bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
• bei angeborenen Kieferfehlbildungen
• bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten,
Spastiken, und Unfällen die eine konventionelle Zahnersatzversorgung
unmöglich machen.

In allen anderen Fällen erhalten Sie lediglich den bei der Regelversorgung anfallenden Festkostenzuschuss und tragen
sämtliche weitere Kosten selbst.

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Kieferorthopädie
brauch ich nicht extra versichern – Zahnspangen zahlen die Kassen doch!
Bei kieferorthopädischen Behandlungen wird die Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme durch
die GKV anhand der fünf Kieferorthopädischen Indikationsgruppen ( KIG ) ermittelt und festgestellt. Die GKV übernimmt
die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr, wenn die Befund-
gruppe einen Schweregrad größer als KIG 2 erreicht. Erwachsene erhalten nur Leistungen bei schweren Kieferfehlbildungen,
bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind um Kieferfehlbildungen,
Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.

KIG Stufen 1 und 2 gelten nicht als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges, dennoch durchgeführt Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen.

KIG 1 - bedeutet eine leichte Zahnfehlstellung, die zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden.

KIG 2 - bedeutet eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behand-
lungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der
GKV übernommen werden.

KIG Stufen 3 bis 5 gelten als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges. Die Kosten werden daher im
Regelfall in einem zweistufigen System voll übernommen. Abhängig von der Anzahl der ggf. zeitgleich behandlungsbedürf-
tigen Personen (Kinder) innerhalb einer Familie, werden 80 % bis 90 % der laufenden Kosten sofort von der GKV über-
nommen. Es verbleibt also nur ein vor zu finanzierender Eigenanteil von 10 % bis 20 %.

Mit dieser Eigenleistung soll die "Mitarbeit" der Betroffenen sichergestellt werden. Erst nachdem der behandelnde Kiefer-
orthopäde gegenüber der GKV schriftlich die erfolgreiche Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt
gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnungen eine Erstattung der selbst bezahlten Behandlungskosten. Entsprechend wichtig
ist es die Eigenanteilsrechnungen aufzubewahren.

KIG 3 - bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus
medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht.

KIG 4 - bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus
medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht.

KIG 5 - bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung,
die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht.

Erfolgt eine Einstufung in die KIG Gruppen KIG 3 bis KIG 5 werden alle medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen
der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt und von den gesetzlichen Krankenversicherungen über-
nommen.

Ergänzend werden von Kieferorthopäden Mehrleistungen oder Zusatzleistungen angeboten. Diese Leistungen sind nach
Ansicht der GKV rein optisch / kosmetischer Natur oder erhöhen den Trage / Reinigungskomfort und gehen daher über
die rein medizinisch notwendigen und über die als wirtschaftlich zweckmäßig vereinbarten Maßnahmen hinaus. Die für die
Mehrleistungen anfallenden Differenzkosten werden Ihnen vom Kieferorthopäden direkt in Rechnung gestellt.

Außerdem gilt zu beachten, dass viele Kieferorthopäden keine Kassenzulassung besitzen und somit rein privatärztlich
abrechnen. Auch diese Mehrkosten werden durch die GKV nicht erstattet – selbst dann nicht, wenn es in der betreffen-
den Region keinen kassenzugelassenen Kieferorthopäden gibt.

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